آیا این اضطراب جدایی است یا اختلالی دیگر؟

نویسنده: تهمینه امیریان، درمانگر تخصصی کودک و نوجوان

چکیده: امتناع از مدرسه یک چالش رفتاری شایع در دوران کودکی است که اغلب به سرعت برچسب«اضطراب جدایی» می‌خورد. در حالی که این رفتار می‌تواند نشان‌دهنده‌ی اختلال اضطراب جدایی باشد، در بسیاری از موارد، تظاهر ثانویه‌ی اختلالات دیگری نظیر اختلال وسواس فکری-عملی (OCD)، اختلال نقص توجه-بیش‌فعالی (ADHD) یا اختلالات یادگیری خاص (SLD) است. این مقاله به بررسی مکانیسم‌های متفاوتی می‌پردازد که تحت آن این اختلالات می‌توانند به رفتارهای اجتنابی از مدرسه منجر شوند و بر ضرورت انجام یک ارزیابی تشخیصی جامع توسط یک روانشناس کودک و نوجوان تأکید می‌کند. تشخیص نادرست می‌تواند به مداخلات نامؤثر و تدوام رنج کودک بینجامد، در حالی که شناسایی ریشه مسئله مسیر درمان را به شکلی هدفمند و مؤثر هموار می‌سازد.

مقدمه: امتناع از مدرسه یک پدیدهٔ‌پیچیده و چندعاملی است که تقریباً ۵ تا ۲۸ درصد از کودکان در مقطعی از زندگی خود آن را تجربه می‌کنند (1). در حالی که اختلال اضطراب جدایی (SAD) یک تشخیص شایع در این زمینه است، اما یک دیدگاه کاهش‌گرایانه که همهٔ موارد را به SAD نسبت دهد، می‌تواند گمراه‌کننده باشد. رفتار اجتنابی، در واقع، یک پاسخ نهایی مشترک به طیفی از ناراحتی‌های درونی متفاوت است. وظیفهٔ بالینیِ یک درمانگر تخصصی کودک و نوجوان، حرکت فراتر از سطح symptomatology و کشف performative function این رفتار است. هدف این مقاله، بررسی سه تشخیص متفاوت (OCD، ADHD، SLD) است که تظاهرات بالینی آنها می‌تواند با اضطراب جدایی اشتباه گرفته شود.

بحث و بررسی:

۱. اختلال وسواس فکری-عملی (OCD): اجتناب به عنوان یک آیین در اختلال وسواس فکری-عملی کودکان،امتناع از مدرسه اغلب ریشه در وسواس‌های فکری (Obsessions) دارد. کودک ممکن است ترس‌های مزاحمی دربارهٔ وقوع یک فاجعه برای figures دلبستگی (والدین) در غیاب خود داشته باشد (مثلاً «اگر مادرم تصادف کند») (2). مقاومت در برابر جدایی در اینجا یک «اجبار» (Compulsion) برای خنثی‌سازی این فکر وسواسی و کاهش اضطراب فلج‌کنندهٔ ناشی از آن است. بنابراین، عملکرد رفتار، متفاوت از اضطراب جدایی خالص است؛ در SAD ترس از جدایی به خودیِ خود عامل distress است، در حالی که در OCD، ترس از یک پیامد فاجعه‌بار خاص (که تنها با ماندن parent جلوگیری می‌شود) محرک اصلی است.

۲. اختلال نقص توجه-بیش‌فعالی (ADHD): اجتناب به عنوان یک مکانیسم مقابل‌ای برای کودک مبتلا به ADHD،محیط ساختاریافتهٔ مدرسه می‌تواند منبعی دائمی از ناکامی و overwhelm باشد. چالش‌های مربوط به توجه پایدار، کنترل تکانه و عملکرد اجرایی، انجام تکالیف و پیروی از قوانین را برای او به یک نبرد روزمره تبدیل می‌کند (3). در این بافت، شکایت از دردهای جسمانی (سردرد، دلدرد) و امتناع از مدرسه، می‌تواند یک راهکار اجتنابی برای فرار از یک موقعیت aversive باشد که کودک در آن احساس ناتوانی و شکست می‌کند. این رفتار لزوماً ریشه در ترس از جدایی ندارد، بلکه ریشه در اجتناب از یک task دشوار و غیرقابل تحمل دارد.

۳. اختلالات یادگیری خاص (SLD): اجتناب به عنوان یک پاسخ به اضطراب عملکرد کودک مبتلا به اختلال یادگیری خاص،اغلب در محیط آکادمیک تجربه‌های مکرر از شکست، تحقیر و مقایسه شدن دارد. هر بار که از او خواسته می‌شود بخواند، بنویسد یا مسئله‌ای را حل کند، با دیواری از چالش روبرو می‌شود که هم‌سالانش به راحتی از آن عبور می‌کنند. این امر منجر به اضطراب عملکرد شدید، احساس شرم و کاهش عزت نفس می‌شود (4). در این موارد، مدرسه به خودیِ خود به یک منبع conditioned stimulus برای اضطراب تبدیل می‌شود. امتناع از مدرسه در اینجا یک پاسخ اجتنابی کلاسیک برای محافظت از خود در برابر یک محیط آسیب‌زا و تهدیدآمیز است.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری: همان‌طور که مشاهده شد،اگرچه علائم ظاهری (امتناع از مدرسه، شکایت های جسمی) می‌توانند مشابه باشند، اما عملکرد و مکانیسم‌های زیربنایی این رفتارها در اختلالات OCD، ADHD و SLD fundamentally با اختلال اضطراب جدایی متفاوت است. یک ارزیابی سطحی که بر اساس topography رفتار انجام شود، خطر تشخیص نادرست و در نتیجه، مداخلهٔ نادرست را به همراه دارد. برای مثال، تجویز برنامه‌ای برای مدیریت اضطراب جدایی برای کودکی که مبتلا به دیسلکسیا تشخیص‌ داده نشده است، نه تنها کمکی نمی‌کند، بلکه با تأخیر در ارائهٔ خدمات آموزشی ویژه، مشکل را حادتر می‌کند.

پیشنهادات بالینی: یکارزیابی تشخیصی جامع توسط یک روانشناس کودک و نوجوان باید شامل موارد زیر باشد:

· مصاحبهٔ تشخیصی ساختاریافته با والدین و کودک.
· ارزیابی شناختی و تحصیلی برای رد کردن اختلالات یادگیری.
· پرسشنامه‌های استاندارد برای بررسی علائم ADHD، OCD و اضطراب.
· همکاری نزدیک با مدرسه برای دریافت observationهای معلمان.

تنها با در نظر گرفتن کل تصویر بالینی است که می‌توان به یک تشخیص افتراقی دقیق دست یافت و مسیر مداخلهٔ مؤثر را ترسیم کرد.

منابع:

Heyne, D., Sauter, F. M., Van Widenfelt, B. M., Vermeiren, R. R. J. M., & Westenberg, P. M. (2011). School refusal and anxiety in adolescence: Non-randomized trial of a developmentally sensitive cognitive behavioral therapy. Journal of Anxiety Disorders, 25(7), 870–878.
Piacentini, J., & Bergman, R. L. (2001). Developmental issues in cognitive therapy for childhood anxiety disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 15(3), 165–182.
DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2014). ADHD in the schools: Assessment and intervention strategies (3rd ed.). Guilford Press.
Nelson, J. M., & Harwood, H. (2011). Learning disabilities and anxiety: A meta-analysis. Journal of Learning Disabilities,